Over gezondheidsongelijkheid en hoe onze leefomgeving ons kan helpen langer gezond te blijven
Jochen Mierau is hoogleraar Economie van de Volksgezondheid en sinds 2022 wetenschappelijk directeur bij Lifelines, de grootste data- en biobank van Nederland. Mierau is gespecialiseerd in gezondheidsverschillen en onderzoekt welke factoren hieraan ten grondslag liggen. Wij spraken hem over gezondheidsverschillen en de relatie tussen onze gezondheid en onze leefomgeving. Hoe staat het ervoor en welke invloed hebben we hierop?
De kloof in Nederland groeit. Verschillen tussen arm en rijk, kansarm en kansrijk, maar ook tussen ziek en gezond worden groter, waardoor steeds meer mensen tussen wal en schip vallen. ‘We bouwen een samenleving rond diegenen die rijk en succesvol zijn, terwijl we er eigenlijk voor zouden moeten zorgen dat de faciliteiten die voorzien in onze basisbehoeften voor iedereen toegankelijk zijn.’
Aan het woord is Jochen Mierau, hoogleraar Economie van de Volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit van Groningen, oprichter van de Aletta Jacobs School of Public Health en sinds 1 juli 2022 wetenschappelijk directeur bij data- en biobank Lifelines. Maar bovenal is hij gezondheidseconoom.
Om te begrijpen wat dat precies is, is het goed eerst te kijken naar wat een econoom doet. In de gezondheidseconomie richt je je daarbij op modellen over gezondheid. Dat is heel kort samen te vatten: in de economie onderzoek je de keuzes die mensen in schaarste maken en de gevolgen daarvan. Waarom zijn mensen gezond of juist niet? Als je dat uitzoekt, kom je uit bij verschillen in inkomens- en opleidingsniveau.
Van een universele naar een conditionele welvaartsstaat
In Nederland bedraagt het verschil in gezonde levensverwachting tussen de armste en rijkste mensen 25 jaar. Dat betekent dat de één 25 jaar langer in goede gezondheid (zonder chronische aandoening) leeft dan de ander. En dat is een groot verschil. Het komt omdat we in heel korte tijd van een universele welvaartsstaat naar een conditionele welvaartsstaat zijn gegaan.
Een universele welvaartsstaat is een maatschappij met een uitgebreid stelsel sociale zekerheden die voorzien in onze basisbehoeften. Iedereen kan hierbij gebruik maken van dezelfde faciliteiten. Zo heeft elke inwoner recht op een dak boven het hoofd, voldoende betaalbaar en gezond eten, toegankelijke gezondheidszorg en een gezonde leefomgeving.
In een conditionele welvaartsstaat zijn deze basisbehoeften overgelaten aan de markt en worden er – afhankelijk van allerlei kenmerken zoals inkomen, aantal gewerkte uren, gezinssamenstelling, et cetera – subsidies ontwikkeld om mensen alsnog toegang te geven tot faciliteiten die ze zich anders niet kunnen veroorloven.
Uitgeklede welvaartsstaat
Waar in Zweden iedereen gebruik maakt van het openbaar vervoer, en Parijs werkt aan een stad waarin alle essentiële faciliteiten voor iedereen op 15 minuten wandel- of fietsafstand liggen, wordt in Nederland de basis van de welvaartsstaat steeds verder uitgekleed. Daarmee wordt het meer en meer een conditionele welvaartsstaat.
Zo is het ov, cruciaal voor mensen die zich geen auto kunnen veroorloven, niet meer als vanzelfsprekend overal toegankelijk en verschuiven veel faciliteiten naar de randen van de stad. Basisscholen fuseren, mbo-scholen verdwijnen uit het centrum, openbare zwembaden sluiten tijdens bepaalde uren hun deuren om rendabel te blijven. Mierau: ‘Nederland krijgt een regressieve samenleving waarbij de minder welgestelde en lager opgeleide mensen langzaam uit het zicht verdwijnen. Out of sight, out of mind’.
De groeiende verschillen in onze samenleving staan aan de basis van de verschillen in onze gezondheid. En dat terwijl iedereen recht heeft op gelijke kansen op gezondheid. Welke beleidsinterventies hebben we tot onze beschikking om daar iets aan te doen?
Mierau: ‘Veel mensen houden zich bezig met interventies op het niveau van het individu, terwijl we volgens mij veel meer moeten kijken naar de fysieke, sociale en economische leefomgeving van dat individu.’
Verschillen in gezondheid
Sinds 2022 is Mierau wetenschappelijk directeur bij Lifelines. Deze data- en biobank verzamelt gegevens in Noord-Nederland om wetenschappelijk onderzoek naar gezond(er) oud worden mogelijk te maken. De data bieden een prachtig inzicht in de gezondheid van Noord-Nederlanders in combinatie met hun omgeving, vertelt hij. Het is een soort permanente thermometer waarmee je al in een vroeg stadium een fijnmazig en gedetailleerd beeld krijgt.
Daarbij gaat het niet alleen om preventie, want ook zieke mensen hebben baat bij een gezonde leefomgeving. Wat zijn de gevolgen van de blootstelling aan stikstof, fijnstof en geluid in de verschillende wijken? Wat doen slecht geïsoleerde huizen of een op de auto ingerichte infrastructuur met de gezondheid? Zo bestaat er bijvoorbeeld een causaal verband tussen blootstelling aan fastfood-aanbod, die groter is in armere wijken, en overgewicht.
Het doel van integraal beleid zou moeten zijn: ervoor zorgen dat onze leefomgeving geen bedreiging voor onze gezondheid meer vormt
De sociaaleconomische gezondheidsverschillen komen duidelijk uit de gegevens naar voren, maar er bestaan ook grote verschillen binnen de bewonersgroepen. Veel arme mensen zijn gezond. Ze roken niet en sporten wel, terwijl er genoeg rijke mensen zijn die juist niet sporten en wel roken.
Mierau: ‘Waarom zijn mensen die blootgesteld worden aan ziekmakende dingen, zoals een kleine portemonnee, wel gezond? Die vraag zouden we ons moeten stellen.’
Uit de gegevens van Lifelines komt de relatie tussen gezondheid en leefomgeving duidelijk naar voren. Het doel van integraal beleid zou moeten zijn: ervoor zorgen dat onze leefomgeving geen bedreiging voor onze gezondheid meer vormt.
Maatschappelijke nevenkosten
Daarnaast is bij nieuw beleid een goede balans tussen gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming van belang. Beleidsinterventies zouden zich moeten richten op gezondheidsbescherming.
Kijk bijvoorbeeld naar de supermarkt: het grootste deel van het voedselaanbod is er ongezond, maar sigaretten worden er niet meer verkocht. Dat is inmiddels bij wet verboden. Bovendien zijn bij sigaretten de maatschappelijke nevenkosten bij de prijs opgeteld. Dat is (nog) niet het geval bij ongezonde voeding. Als je de maatschappelijke nevenkosten bij de huidige prijs op zou tellen, omdat deze producten slecht voor onze gezondheid of voor het milieu zijn, kom je duurder uit.
Zijn mensen met een kleine portemonnee dan niet de dupe van deze prijsstijging?
‘Dat hoeft niet’, zegt Mierau. ‘Belasting op ongezonde producten kan gebruikt worden om onze gezondheid te beschermen.’ Zo kun je bij de subsidiëring van boeren bijvoorbeeld eisen stellen aan het productieproces. De laatste 20 tot 30 jaar is er veel bewerkt voedsel op de markt gekomen dat veel meer suikers, vetten en zout bevat. De subsidies zouden kunnen worden ingezet om gezonder voedsel te produceren.
Daarnaast verhoogt het meerekenen van de maatschappelijke nevenkosten van ongezond voedsel de drempel om deze producten te kopen. ‘Kijk niet naar de groep die ongezond eet, maar naar het voedselproductiesysteem dat hieraan ten grondslag ligt.’
Ambities, doelen en wetgeving
Om de grote gezondheidsverschillen in onze samenleving op te heffen, moeten we niet alleen naar de subsidievoorwaarden en maatschappelijke nevenkosten kijken, maar ook naar de overkoepelende wetgeving. Zijn advies voor een nieuw begin? ‘Begin met gezonde basisvoorzieningen die toegankelijk zijn voor iedereen, op loop- en fietsafstand.’
Dit artikel is een samenvatting van een artikel dat eerder verscheen op platform GRAS.
Tekst: Mette Wijling
